שם הסוכן:
*
כלנית - 4
ואדים - 5
יורם - 2
יאיר - 3
משרד - 6
משולש/שטחים - 7
קו חלוקה
תל אביב - 100
ראשל"צ - 112
מרכז סובב - 113
משולש - 115
דרום - 104
ירושלים - 103
שפלה 102
השרון - 101
חדרה - 108
נתניה - 105
נהריה - 116
כרמיאל - 114
סובב צפון - 107
חיפה - 106
משולש צפוני - 110
משרד - 111
משולש דרומי - 115
לקוחות שטחים - 117
שפלה יום ראשון/שונות - 118
ח.פ/ע.מ:
*
שם בית העסק:
*
כתובת:
*
עיר:
*
שם איש קשר:
*
טלפון:
*
שטר ערבות חתום
*
כן
לא
אמצעי תשלום
*
צ'ק
העברה בנקאית
כרטיס אשראי
מזומן
תנאי תשלום
*
מזומן
שוטף 30
דואר אלקטרוני:
*
הערות נוספות:
אחראי על תשלומים + טלפון
*
איש קשר נוסף:
טלפון איש קשר נוסף: